Всем привет. Как и обещал вот мой доклад. Медицинская конференция в @
📍 ЧАСТЬ 1.
Кто в теме тот поймёт но я советую попробовать вникнуть всем. Ведь каждый из НАС в той или иной степени связан с этим. И перед тем как Вы начнёте читать сразу хочу провести грань основного тезиса - посыла. Идея заключается в двух вопросах. ПЕРВЫЙ - можем ли мы проводить online консультации? ВТОРОЙ - кто имеет право давать рекомендации по питанию? Врач, фельдшер, диет сестра, инструктор тренажёрного зала, тренер с образованием, нутрициолог? Кто? И как?
Так вот. На первый вопрос ответ будет достаточно жёсткий. Как собственно и на второй. Ну а иначе это невозможно было обозначить как ПРОБЛЕМА. Смотрите, сначала я напишу как тезис, основной с чётким указанием ссылок и законов, а потом в работе есть чёткий разбор.
И так.... начнем с пункта ДВА. Так как его объяснение будет обоснование ПЕРВОМУ.
Кто может давать консультации по питанию.
25 ноября 2013 года нашим Президентом были подписаны указы, вносящие изменения в законодательство. И вот по новой трактовке, с 01 января любая диета попадает под определение - "ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ". Звучит так: - Лечебное питание - это питание, обеспечивающее удовлетворение физических потребностей организма человека в пищевых веществ и энергии с учётом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ и лечебные задачи (ст. 39 закона о здравоохранении). Но по закону, любые заболевания может лечит только человек с медицинским образованием. Вот и выходит что по закону только медик. Да есть еще закон определяющий термин "ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА" - и тут имеют доступ, пищевые технологи, нутрициологи и повора. Но в нашем случае люди приходят за коррекцией веса, а это отклонение и сам термин "ОЖИРЕНИЕ" -это ДИАГНОЗ. Значит только МЕДИКИ.
А теперь ВТОРОЙ ТЕЗИС. Кто имеет право проводить online консультации. Очевидно после того что написано выше ответ напрашивается сам - МЕДИКИ. Но ответ НЕТ - НИ КТО.!!! Вот так как-то.
📍Часть 2
И все дело в том, что есть ряд законов, (ФЗ N323, приказ N923Н, приказ N474H и приказ N899Н - четко трактуют и определяют действия по оказанию медицинской помощи. А как вы поняли ДИЕТА (лечебно-профилактическое питание) - это и есть одна из форм, или способов, оказания медицинской помощи. Так вот на основании этих законов, оказание медицинской помощи, должно быть точным. Ну или как минимум с первичным медицинским приёмом. А уже отслеживание течения (динамики заболевания) допустимо проводить дистанционно. Но первичный осмотр ОБЯЗАТЕЛЕН И БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ. Вот так. И как следствие ответ такой - ЛЮБАЯ online КОНСУЛЬТАЦИЯ незаконна!!!
И вот как раз именно про это был сегодня доклад. Вот его ниже вся основная часть. Он будет внесён в медицинский справочник и публикации в интернете, на медицинских порталахб и сборниках.
💉💉💉💉💉
Гражданско-правовая ответственность сторон при оказании медицинских услуг
«ЗАКОН О ТЕЛЕМЕДИЦИНЕ. ПРАВОВАЯ ОСНОВА, ЗАПРЕЩАЮЩАЯ И
РАЗРЕШАЮЩАЯ ИНТЕРНЕТ (on-line) КОНСУЛЬТАЦИИ.
ОСНОВНЫЕ ЗАКОНЫ И СТАТЬИ. НЕОБХОДИМЫЕ ТРЕБОВАНИЯ И
СЛОЖНОСТИ».
Золотарев Андрей Николаевич
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский
университет» Минздрава России»
г. Нижний Новгород
Исследование рынка медицинских услуг позволило установить постепенный отказ от ценовой конкуренции и переход к неценовым методам, проявляющихся в первую очередь в индивидуализации медицинского обслуживания. Для обеспечения дифференциации медицинских услуг, повышения конкурентоспособности зачастую предлагает новой услуги на рынок – телемедицины как максимально инновационного направления развития компании. Для телемедицины существует ряд определений, но, пожалуй, чаще всего можно встретить следующее: использование телекоммуникаций и информации для оказания клинической медицинской помощи на расстоянии.
📍Часть 3.
Способы реализации коммуникаций с пациентом: e-mail, социальных сети, мессенджеры, видеочаты. В то время как телемедицина не является заменителем индивидуальных (лицом к лицу) взаимодействий, которые по-прежнему будут предпочтительны для установления крепких и доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом, а также для управления в сложных ситуациях, видеоприемы телемедицины смогут обеспечить конфиденциальность, быть клинически эффективными и удобными как для врача, так и для пациента. Использование телемедицины усиленно растет в глобальном масштабе, и особенно в области управления лечением хронических заболеваний. Это новое решение для обеспечения качественного ухода, удобного время, сохраняющего медицинского обслуживания пациентов, нуждающихся в быстрой консультации или наблюдении состояния хронических заболеваний дома либо на работе.
В то же время ряд законодательных запретов ограничивают возможности использования услуг телемедицины. С 1 января 2018 г. правовое регулирование телемедицины в России можно условно разделить на два нормативных блока: законодательство о здравоохранении и законодательство о защите персональных данных. К первому следует отнести Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, вступил в силу с 21 января 2018 г.; далее - Порядок ТМ), различные порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи (утверждаемые Минздравом России), Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006), Положение о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291), Правила государственной регистрации медицинских изделий (утв. Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416),
📍Часть 4.
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н), Национальный стандарт ГОСТ Р 57757-2017 «Дистанционная оценка параметров функций, жизненно важных для жизнедеятельности человека» (утв. Росстандартом 03.10.2017, вступил в силу с 1 сентября 2018 г.) и т.д.
Во второй блок следует включить нормативные акты, регулирующие порядок обмена информацией в сфере здравоохранения: Положение о Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (утверждается Постановлением Правительства РФ), Порядок, условия и требования информационного взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями (утверждается Постановлением Правительства РФ; далее - Порядок ИИС), а также нормативные акты, непосредственно регулирующие защиту персональных данных, как то: Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Постановление Правительства РФ от 01.11.2012 № 1119 «Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных», Порядок обезличивания сведений о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования (утверждается Приказом Минздрава России) и др.
Безусловно, это далеко не полный перечень нормативных актов, определяющих правовой режим телемедицины, но указанные документы являются основными для понимания общих правил, по которым должен работать телемедицинский рынок с 1 января 2018 г. К слову, дореформенное законодательство не содержало прямого запрета на оказание телемедицинских услуг.
📍Часть 5.
При отсутствии специальной регламентации медицинские организации могли оказывать пациентам помощь с применением телемедицинских технологий, поскольку такие услуги отвечали критериям медицинских услуг, требования очного приема законодательство не знало, услуги оказывались дистанционно пациентам медицинскими работниками, находящимися в помещении медицинской организации с соблюдением лицензионных требований, идентификация медицинского работника и пациента проводилась самими операторами иных информационных систем по внутренним правилам с соблюдением законодательства о защите персональных данных, а диагноз не ставился, что существенно снижало риск причинения вреда здоровью пациента и риск ошибки в назначении лечения.
Отметим, что Закон № 242-ФЗ не легализовал телемедицинскую помощь, а ужесточил правила ее оказания.
Итак, с 1 января 2018 г. телемедицинские услуги в силу ч. 2 и 4 ст. 36.2 Закона № 323-ФЗ (в редакции Закона № 242-ФЗ) могут оказываться в виде консультации и дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента в формате «медицинский работник (консилиум врачей) - лечащий врач» и «медицинский работник - пациент» (п. 1 Порядка ТМ). При этом Закон № 242-ФЗ вводит неизвестный ранее термин «очный прием (осмотр, консультация)», из буквального толкования которого следует, что осмотр пациента может проводиться только в очной форме. Консультация с применением телемедицинских технологий направлена на профилактику, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценку эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента, а также на принятие решения о необходимости очного приема. Согласно Порядку ТМ консультация не включает осмотр пациента и проводится дистанционно в режиме реального времени или в отложенном режиме (п. 16 и 17). Режим реального времени предполагает непосредственное взаимодействие участников консультации, осуществление которой протоколируется в медицинском заключении (протоколе консилиума врачей), а также в сопутствующих материалах, подлежащих обязательному хранению (аудио- и видеозаписи, текстовые сообщения).
📍Часть 6.
В отложенном режиме медицинский работник-консультант (консилиум врачей) дистанционно изучает медицинские документы пациента и иную информацию о состоянии здоровья пациента без непосредственного взаимодействия с иными участниками консультации. Консультация в отложенном режиме протоколируется в виде медицинского заключения (протокола консилиума врачей) и сопутствующих материалов, подлежащих обязательному хранению (текстовые сообщения).
Следует отметить, что протоколирование телемедицинских консультаций осуществляется лучше и подробнее, чем протоколирование очного приема: права пациента при оказании телемедицинской услуги по сравнению с оказанием обычной медицинской услуги лучше защищены.
Одним из серьезных упущений Закона № 242-ФЗ является игнорирование вопросов ответственности при оказании телемедицинской услуги.
По нашему мнению, вопросы распределения бремени ответственности между оператором иных информационных систем и медицинской организацией при оказании некачественной медицинской помощи в связи с недостатками телемедицинских технологий, принадлежащих оператору, должны разрешаться сторонами в соответствующих договорах оказания услуг, например, в виде заверений и гарантий, неустоек и штрафов, поскольку их отношения - добровольные и договорные. Иная ситуация - случай взаимодействия медицинской организации и оператора информационной системы ЕГИСЗ, при котором между ними отсутствуют договорные отношения. Здесь должен применяться институт регрессного иска.
В заключение нужно отметить, что правовой режим телемедицины излишне зарегулирован и ложится тяжким бременем как на уже реализованные проекты по телемедицине, так и на проекты, находящиеся в стадии реализации. Повышенные требования к идентификации и аутентификации, сертификации, требования к подключению иных информационных систем к ЕГИСЗ и ЕСИА повышают издержки ведения бизнеса в сфере телемедицины, которые, в свою очередь, увеличивают конечную стоимость телемедицинской услуги.
Таким образом, законодатель, едва продвинувшись вперед на пути к развитию рынка телемедицинских консультаций, тут же сделал шаг назад.
Список источников
📍Часть 7.
1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
2. Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий (утв. Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, вступил в силу с 21 января 2018 г.)
3. Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (утв. Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006)
4. Положение о лицензировании медицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291)
5. Правила государственной регистрации медицинских изделий (утв. Постановлением Правительства РФ от 27.12.2012 № 1416)
6. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н)
7. Национальный стандарт ГОСТ Р 57757-2017 «Дистанционная оценка параметров функций, жизненно важных для жизнедеятельности человека» (утв. Росстандартом 03.10.2017, вступил в силу с 1 сентября 2018 г.
8. Варюшин М.С. Правовое регулирование телемедицины в России и ЕС: два шага вперед и один назад // Закон.
